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30/03/2020

COVID-19 - Guia de Práticas em CTBMF

1. Os procedimentos cirúrgicos envolvendo as regiões da mucosa nasal e oral são de alto risco para infecção dos profissionais de saúde que atuam nesta área devido à aerossolização do vírus COVID-19.

2. Pacientes assintomáticos devem ser considerados infectados com o vírus COVID-19, a menos que tenham 2 (dois) testes COVID-19 negativos separados por pelo menos 24 horas devido à possibilidade de resultados falso-negativos.

3. Procedimentos eletivos e visitas ambulatoriais de rotina devem ser cancelados. As visitas não urgentes podem ser substituídas por uma conversa telefônica ou videoconferência, se possível. Os pacientes internados (enfermarias e UTIs) por trauma ou infecções bucomaxilofaciais devem ser atendidos com EPI adequado. Possibilitar alta precoce. Em ambientes de enfermaria evitar acompanhantes ao máximo, sempre explicando a possibilidade de contágio.

4. Usando todas as informações disponíveis sobre o paciente, as diretrizes atuais do CDC (Centers of Disease Control and prevention - https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html) e o julgamento profissional, o Cirurgião Bucomaxilofacial deve, após discutir com pacientes e familiares (ou seja, pais ou responsáveis) determinar a real necessidade do procedimento cirúrgico neste momento.

5. Os EPIS recomendados para todos os procedimentos são: máscara cirúrgica, luvas, avental não estéril e óculos de proteção. As luvas de procedimentos não cirúrgicos devem ser utilizadas quando houver risco de contato das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos contaminados, de forma a reduzir a possibilidade de transmissão do vírus COVID-19 para o trabalhador de saúde, assim como de paciente para paciente, por meio das mãos do profissional. A máscara cirúrgica deve ser utilizada para a proteção individual, observando-se a colocação adequada da máscara (cobertura da região nasal e vedação lateral) para garantir a melhor proteção possível. A remoção e o descarte da máscara facial devem ser feitos de forma adequada (para evitar a autocontaminação), de acordo com as recomendações da CCIH e do plano de gerenciamento de resíduos sólidos da instituição. Utilizar óculos de proteção ou protetores faciais e avental sempre que houver risco de contato com secreções, fluidos corporais e sangue. Ao realizar procedimentos que gerem alto risco de aerossolização de secreções bucais e respiratórias em pacientes suspeitos ou diagnosticados com COVID-19, deverá ser utilizada precaução para aerossóis, por meio do uso de máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima, na filtração, de 95% de partículas de até 0,3μ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3).

6. Pacientes que testam positivo para COVID-19 ou apresentam sintomas de COVID-19 e que apresentam infecções agudas, patologias ativas, lesões orais e maxilofaciais ou com dor aguda, que requerem tratamento imediato devem receber cuidados em hospitais e/ou clínicas onde todos os EPI apropriados, incluindo máscaras N-95, estão disponíveis.

7. Medidas intra-operatórias que limitam a geração de vírus em aerossol são recomendadas. Em um procedimento cirúrgico, a equipe deve ficar do lado de fora da sala até 20 minutos após a intubação. A intubação é considerada um procedimento de geração de aerossóis. Baseado na troca de ar da sala de cirurgia e nas experiências na China e Itália, entre 14 minutos e 20 minutos o ar esta livre de patógenos. A intubação deve ser realizada pelo membro mais experiente da equipe. O relaxamento muscular completo deve ser considerado para limitar a tosse. Limite a quantidade de ventilação da máscara / bolsa antes da intubação e evite a ventilação por jato, aspirando o máximo necessário para mitigar a aerossolização. Dê preferência para a intubação à colocação de máscara laríngea. Durante a extubação deixe o mínimo de pessoas na sala. E, logo após a extubação, uma máscara de oxigênio deve ser colocada sobre a face após a remoção do tubo para mitigar a aerossolização durante a tosse.

8. Nos traumas faciais, os procedimentos devem ser realizados por um cirurgião experiente, com um número mínimo de assistentes possíveis. Retardar os procedimentos de indicação não funcional, dando prioridade aos casos com potencial de infecção e que comprometam as vias aéreas. Em geral, considerar procedimentos fechados, evitar cirurgias abertas, como o uso de bloqueio maxilomandibular com parafusos IMF autoperfurantes. Evitar as incisões intrabucais e se for necessário realizá-las por acesso extrabucal. Priorizar o uso do bisturi frio ao elétrico. Se este é necessário para hemostasia, fazer uso do bipolar em baixa potência. Evitar o uso de brocas, serras e piezo. Mas se for necessário, realizar sem ou com limitada irrigação. Se possível, realizar osteotomias com cinzel. Se a fixação interna é estritamente necessária para a estabilidade da redução, priorizar os parafusos autoperfurantes. Evitar repetidas irrigações e aspirações. Nas fraturas de zigoma considerar o uso do parafuso de Carrol-Girard.

9. Nos pacientes oncológicos, onde não realizar o procedimento é mais prejudicial, do que atrasar a cirurgia por mais de 6 semanas, os procedimentos devem ser realizadas com EPI apropriado.

10. Aqueles Cirurgiões BMF que necessitam estar nas unidades de trauma ou no atendimento de pacientes neste período devem tomar outras medidas além do EPI adequado, como criar uma área de descontaminação em casa com o correto descarte das roupas e acessórios utilizados no atendimento.

11. Limitar o contato dos pacientes com cirurgiões com mais de 60 anos de idade, imunossuprimidos, com distúrbios pulmonares crônicos ou múltiplas comorbidades. O número de residentes, auxiliares e funcionários deve ser limitado o máximo possível. EPI e treinamento adequados para todos os membros da equipe são necessários.

12. Se os testes para COVID-19 se tornarem mais disponíveis, e medicamentos e vacinas eficazes forem desenvolvidos, as diretrizes para o gerenciamento e tratamento dos pacientes serão alteradas. Até então, o distanciamento social e o controle eficaz de infecções são componentes essenciais dos cuidados que prestamos. Em curto prazo (próximas 2 a 3 semanas), os procedimentos eletivos pelo cirurgião bucomaxilofacial devem ser adiados.

Lembrando a todos: estas são apenas recomendações baseadas nas informações disponíveis, experiências passadas e orientação de especialistas. Longe de ser obrigatório ou mandatário, a decisão de tratamento dos pacientes ainda cabe ao profissional individualmente.

O nosso objetivo é fornecer sempre o melhor tratamento aos nossos pacientes e profissionais com toda a segurança possível.

Referências Bibliográficas

1 - AO CMF International Task Force Recommendations on Best Practices for Maxillofacial Procedures during COVID-19 Pandemic. 26 March 2020.
2 - Guidance for ENT surgeons during the COVID-19 pandemic 20 March 2020.
3 - AAOMS Member Alert: COVID-19 Guidance for OMS Practices.
4 - Zara M. Patel, MD; Peter H. Hwang, MD; Jayakar V. Nayak, MD, PhD; Miranda,JF; MD; Dodd, R MD, PhD; Sajjadi, H; MD; Jackler, RK; MD University of Stanford Commentary on Nasal Procedures in the COVID-19 Era. Stanford University School of Medicine Departments of Otolaryngology-H&N Surgery and Neurosurgery. Março 2020.
5 - O CORONAVÍRUS E O ANESTESIOLOGISTA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA, DEPARTAMENTO DE DEFESA PROFISSIONAL E COMISSÃO DE SAÚDE OCUPACIONAL - CSO atualização em 19 de março de 2020.

Dr. José Rodrigues Laureano Filho⠀
Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial




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